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ANS anuncia novos critérios para suspender operadoras de saúde

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Além de prazos, serão considerados itens como rol de cobertura e carência.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou que vai mudar os critérios para suspender operadoras de planos de saúde no país. Além do cumprimento dos prazos de atendimento, serão avaliados itens como o rol de cobertura (se os procedimentos previstos em contrato são mesmo oferecidos), o período de carência, a rede de atendimento (clínicas, hospitais, laboratórios e consultórios), o tempo de autorização para cirurgias e exames complexos e o reembolso de internações ao Sistema Único de Saúde (SUS).

"A partir deste ano, a ANS vai avaliar todas as reclamações de acesso e cobertura, e não só os descumprimentos de prazos", afirma a diretora adjunta de Normas e Habilitação de Produtos da agência, Carla Soares.

No início de abril, segundo Carla, a ANS vai divulgar um panorama geral das operadoras: quais melhoraram, quais pioraram e quais estão na faixa limite antes da suspensão. No começo de julho, deve ser anunciada a primeira lista do ano com as novas suspensões, que já vão incluir essas regras adicionais e somar dois trimestres seguidos de análise.

Os planos de saúde também receberão notas de 0 a 4, em que 0 significa que o serviço atendeu às normas de oferecer os serviços contratados dentro do prazo previsto, e 4 é a pior avaliação possível. Os planos com pior avaliação estarão sujeito às punições da ANS. Quando isso ocorre, os clientes que já tiverem contratado o serviço continuam no direito de usá-lo, mas a operadora não pode aceitar novos segurados.

A diretora adjunta da ANS diz, ainda, que as operadoras que se mantêm deliberadamente sempre no limite da suspensão serão acompanhadas com maior atenção, o que inclui uma visita técnica para observar o risco assistencial – inicialmente, a análise de problemas é feita apenas por um banco de dados.

Outros critérios
Outros critérios de avaliação das operadoras, como reajuste de mensalidades, qualidade dos serviços, portabilidade dos planos e rescisão indevida, ainda não serão levados em conta para as novas suspensões. Apesar disso, esses quesitos devem, em breve, fazer parte da Notificação de Investigação Preliminar (NIP) da ANS, procedimento que recebe reclamações dos usuários (via 0800 701 9656, site ou pessoalmente) e dá cinco dias úteis para a operadora se manifestar. Se o caso não for solucionado, é aberto um processo que pode envolver multa e até a perda da autorização de venda do plano.

A ANS também recebe denúncias do Ministério Público, do Poder Judiciário, de órgãos de defesa do consumidor e de conselhos regionais, como o Conselho Regional de Medicina (CRM).

Sobre outros itens de avaliação, como a qualidade dos profissionais (médicos e enfermeiros) que atendem pelos planos, a chefe do Núcleo da ANS em São Paulo, Simone de Oliveira, diz que é preciso definir até onde vai a atuação da agência reguladora e o que é de competência dos conselhos profissionais específicos, que realmente podem fazer algo sobre a conduta de seus filiados.

Simone conta que a meta da ANS é mapear todos os prestadores (médicos, hospitais, clínicas, laboratórios e consultórios) por região e observar onde há mais deficiências de atendimento, exames, consultas e internações.

"Temos dois projetos na agenda 2013/2014: um de qualificação das operadoras, pois não há como fiscalizar diretamente os prestadores, e outro para estabelecer parâmetros de eficiência das redes", revela.

Anormalidade assistencial ou administrativa
Em caso de denúncias de anormalidade assistencial ou administrativa da operadora, há três caminhos possíveis, segundo a ANS. O primeiro é a operadora comprovar que a acusação é infundada ou que solucionou o problema em um prazo de 15 dias – não foi registrado nenhum caso como esse até hoje.

A segunda opção é a operadora passar por um plano de recuperação em até 180 dias. Esse programa deve envolver ações mensais, metas, prazos e acompanhamento de perto pela ANS. Em caso de descumprimento dos objetivos ou agravamento da situação, a operadora entra no chamado regime de direção técnica e pode ser suspensa.

O terceiro caminho é a operadora não responder à ANS e ir direto para o regime de direção técnica. Quando é feita a suspensão, o caso é revisto a cada três meses – se houver dois trimestres consecutivos de descumprimento, a decisão é mantida.

Dados da saúde suplementar
Um quarto dos estados e municípios brasileiros é hoje coberto por planos privados de assistência médica, segundo a ANS. Em setembro do ano passado, havia 67,1 milhões de beneficiários no país em todos os tipos de planos particulares (individuais, familiares, empresariais e odontológicos), administrados por 1.338 operadoras de saúde (973 médico-hospitalares e 365 odontológicas).

Desses 67,1 milhões de usuários, 48,7 milhões têm planos de assistência médica e 18,4 milhões, odontológicos. Ao todo, 77% dos beneficiários fazem parte de planos coletivos e 20%, de individuais. Os outros 3% não informaram sua situação, de acordo com a ANS.

Na opinião da chefe do Núcleo da ANS em São Paulo, Simone de Oliveira, as operadoras acabam comercializando mais planos coletivos pela questão do reajuste, já que a agência só determina o limite máximo para os planos individuais, enquanto os coletivos são de livre negociação entre as operadoras e as empresas.

"Com as conquistas trabalhistas e a expansão do mercado, faz sentido que os planos coletivos cresçam. O que as pessoas também consideram é que o valor inicial dos contratos coletivos geralmente é menor que o dos individuais, esquecendo-se de que os reajustes podem sair do controle", diz.

Segundo o diretor adjunto de Normas e Habilitação das Operadoras da ANS, Leandro Fonseca, o reajuste dos planos individuais é uma média dos reajustes dos planos coletivos. E o preço de entrada dos individuais é definido pela operadora – a ANS só interfere na revisão dos valores.

Concentração de operadoras
A concentração de operadoras no país ainda é muito grande: 50,1% dos beneficiários de planos de assistência médica – 24,3 milhões de pessoas – estão reunidos em apenas 28 operadoras. Outras 650 reúnem, juntas, somente 10% dos usuários, o que chega a 4 milhões de pessoas. No serviço odontológico não é diferente: 90% dos clientes estão em apenas 75 operadoras.

A receita do setor de saúde suplementar em 2012 foi de R$ 94,3 bilhões, com despesas de R$ 76,5 bilhões, segundo a ANS. E os gastos com saúde no Brasil chegam a 9% do Produto Interno Bruto (PIB) – cerca de 372 bilhões –, tanto no SUS (4,1%) quanto no setor privado (4,9%).

Em 2009, as despesas com saúde comprometeram 7,2% do consumo médio mensal familiar, contra 6,5% em 2003, de acordo com a ANS. Os gastos com remédios vieram em primeiro lugar em 2009, com 48,6%, seguidos dos planos de saúde, com 29,8%. Depois, aparecem itens como consultas e tratamentos dentários, consultas médicas, exames, tratamento ambulatorial e hospitalização, entre outros.

A expansão da classe média contribuiu para isso, na opinião da agência. Em 2005, 34% dos beneficiários de planos de saúde privados eram da classe C. Cinco anos depois, esse número subiu para 53%. O total da classe A também aumentou nesse período, de 15% para 22%. Já nas classes D e E, o índice baixou de 51% para 25%.


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